Testagem Molecular para Detecção de HPV e rastreamento do câncer do colo do útero / Molecular Testing for HPV Detection and Uterus Colon Cancer Tracking

INTRODUÇÃO: Evidências científicas robustas indicam que o rastreamento com testes moleculares para detecção de HPV oncogênico é mais sensível, eficaz/efetivo e eficiente, em termos do aumento de detecção de lesões precursoras e da redução da incidência e mortalidade por CCU, do que o rastreio com exame citopatológico. Outro aspecto fundamental é a maior detecção de casos de CCU em estágio inicial, precedendo em até 10 anos o diagnóstico pelo exame citopatológico. A detecção precoce leva a tratamentos menos mutilantes e onerosos, com excelente prognóstico e até com possibilidade de cura, impactando positivamente a custo-efetividade do rastreamento. Ademais, por apresentarem maior sensibilidade e valor preditivo negativo (VPN), quando comparados à citologia, os testes para detecção de HPV de alto risco permitem o aumento da idade de início do rastreio e do intervalo de testagem, melhorando a eficiência e otimizando o desempenho dos programas. PERGUNTA: "A testagem molecular para detecção de HPV

Reacción cadena polimerasa en tiempo real para detección del virus papiloma humano (VPH) cáncer de cérvix / Real-time polymerase chain reaction for detection of human papillomavirus (HPV) cervical cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de cérvix ha ocupa el primer lugar en las neoplasias con mayor número de casos nuevos registrados en el INEN durante los últimos 10 años. - El virus del papiloma humano (VPH) es fundamental para el desarrollo de neoplasias de cuello uterino y puede detectarse en el 99,7% de los cánceres de cuello uterino. - PCR y captura de híbridos (CH2) son dos técnicas aprobadas nacional y mundialmente para el diagnóstico de VPH. - El diagnóstico por PCR tiene la ventaja de diferenciar oncogenes de alto grado, especialmente 16 y 18 para VPH, en comparación con CH2. METODOLOGÍA: Se revisó literatura existente respecto a la técnica de diagnóstico por PCR para VPH. Se encontró una revisión sistemática y tres estudios clínicos primario. DISCUSIÓN: Ambas pruebas tienen una concordancia mayor del 80%, sin embargo, la prueba PCR diferencia los subtipos oncogénicos y no oncogénicos. - La evidencia es discordante, respecto a la sensibilidad y especificad de las pruebas de PCR y CH2, pues estas varían según la prevalencia de la enfermedad y la población evaluada. Sin embargo, muestra mayor especificidad para PCR. - En el Perú se realizan detección de VPH con PCR-TR. Las agencias reguladoras como la FDA han aprobado el uso de esta tecnología en diferentes plataformas de diagnóstico, así como el MINSA aprobado el uso de diagnóstico de VPH con técnicas moleculares. - Para la implementación de esta nueva tecnología se debe contar con los reactivos, profesional médico capacitado para la lectura de los resultados y contar con el personal médico que atienda a quienes den positivo a la prueba de VPH. - Se sugiere el uso de PCR-TR para el diagnóstico de VPH en el INEN. CONCLUSIONES: El virus del papiloma humano (VPH) es fundamental para el desarrollo de neoplasias de cuello uterino y puede detectarse en el 99,7% de los cánceres de cuello uterino. PCR y captura de híbridos (CHII) son dos técnicas aprobadas nacional y mundialmente para el diagnóstico de VPH. El diagnóstico por PCR tiene la ventaja de diferenciar oncogenes de alto grado, especialmente 16 y 18 para VPH, en comparación con CHII. Se revisó literatura existente respecto a la técnica de diagnóstico por PCR para VPH. Se encontró una revisión sistemática y algunos estudios clínicos primario. Ambas pruebas tienen una concordancia mayor del 80%, sin embargo, la prueba PCR diferencia los subtipos oncogénicos y no oncogénicos. La evidencia es discordante, respecto a la sensibilidad y especificad de las pruebas de PCR y CHII. Sin embargo, muestra mayor especificidad para PCR.

Test de VPH en estrategia de screening primario para detección de cáncer cervicouterino / HPV test in primary screening strategy for cervical cancer detection

INTRODUCCIÓN: El cáncer del cuello uterino es una enfermedad prevenible, e incluso puede curarse si se detecta en una fase temprana y se trata debidamente. A pesar de ello, sigue siendo uno de los tipos de cáncer más comunes y una de las causas de muerte por cáncer entre mujeres de todo el mundo. Más del 85% de las mujeres afectadas son mujeres jóvenes y con escasa instrucción que viven en los países más pobres. Muchas de ellas también tienen hijos de corta edad cuya supervivencia se ve truncada por la muerte prematura de sus madres1 . Pocas enfermedades reflejan las desigualdades a nivel mundial como el cáncer del cuello uterino. En los países de ingresos bajos y medianos, su incidencia es de casi el doble y su tasa de mortalidad el triple que las de los países de ingresos altos. En palabras del Director General de la OMS: «Mediante intervenciones costo-eficaces y basadas en pruebas científicas, en particular la vacunación de las niñas contra el virus del papiloma humano, la detección y el tratamiento de lesiones precancerosas y la mejora del acceso al diagnóstico y el tratamiento de cánceres invasivos, podemos eliminar el cáncer del cuello uterino como problema de salud pública y lograr que se convierta en una enfermedad del pasado¼2 . Un reciente comunicado a todos los países en mayo de 2018 aboga por el fin al sufrimiento provocado por el CCU y una renovada voluntad política para hacer realidad su eliminación, instando a todas las partes interesadas a que se unieran en pos de ese objetivo común3 . Este esfuerzo mundial está en consonancia con los instrumentos que consagran la salud como derecho humano, 4 así como con la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y su principio general de no dejar a nadie atrás. Respalda el logro de varios Objetivos de Desarrollo Sostenible y metas conexas 5 y es uno de los componentes de la Estrategia Mundial del Secretario General de las Naciones Unidas para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente (2016-2030). OBJETIVO: El objetivo del presente informe será evaluar entre sí las distintas tecnologías para test de VPH disponibles en nuestro país, utilizadas en estrategias de detección precoz de CCU. Se analizarán diferencias en eficacia, seguridad, conveniencia y costos para el sistema de salud de Argentina. METODOLOGÍA: Se realizó la búsqueda bibliográfica de manera independiente por distintos investigadores. Se revisaron bases de datos y buscadores: MEDLINE, LILACS, Cochrane, Universidad de York, HTAi, OMS, Tripdatabase, Google académico, agencias de ETS, agencias reguladoras de alimentos y medicamentos, repositorios de guías de práctica clínica y productores de guías como OMS-OPS, Ministerio de Salud de la República Argentina, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist,Faculty of Sexual and Reproductive Health Care, American College of Obstetricians and Gynecologist y Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canada. Se realizó una búsqueda de informes en el repositorio BRISA de la OPS-RedETSA y en el repositorio de RedArets, así como otras agencias de ETS de nuestro país y del mundo. Se solicitó a través de las autoridades de CONETEC a todos los productores y vendedores de marcas y modelos de test de VPH disponibles en Argentina que acerquen evidencias sobre eficacia, seguridad y conveniencia de sus marcas y modelos. RESULTADOS: La prueba de detección del VPH ofrece máxima especificidad y tiene un sólido valor de predicción negativa, lo que significa que la mujer que obtiene un resultado negativo no necesita ser examinada de nuevo en un mínimo de cinco años. A su vez, dar a las mujeres la posibilidad de realizar por sí mismas la prueba (auto-toma) mejora la aceptabilidad y facilita el acceso a los servicios, aunque se requiere una compleja y dinámica articulación entre las capacidades de detección y atención del sistema de salud para captar la gran cantidad de casos positivos en la primera prueba, y continuar los estudios confirmatorios con PAP y las instancias terapéuticas derivadas. A diferencia de otros países, Argentina no logra reducir la mortalidad por CCU en forma significativa, pero existe desde 2011 una decisión de política sanitaria para implementar el test de VPH como prueba primaria. Como otros países, existe en Argentina una elevada inequidad en el acceso a rastreo y mortalidad por CCU, relacionándose las mismas con los determinantes sociales de la salud. CONCLUSIÓN: La detección y el tratamiento del CCU constituyen una prioridad en políticas sanitárias. Existe en Argentina una decisión de política sanitaria para implementar el test de VPH como prueba primaria en el screening de CCU (iniciada progresivamente desde 2011), que debe enfrentar de manera primordial la alta inequidad en el acceso a rastreo y mortalidad por CCU, relacionándose las mismas con los determinantes sociales de la salud. El test de VPH respecto al test de PAP: Es más sensible aunque levemente menos específico. Se recomienda en Argentina como rastreo en serie (HPV seguido de PAP). Permite la auto-toma que incrementa la tasa de realización del rastreo. Comparado con PAP, el test HPV demostró salvar vidas y ser costo-ahorrativo. En la revisión de la evidencia realizada no se identificaron diferencias en performance diagnóstica entre las diferentes marcas y modelos de tests de VPH disponibles en Argentina; algunas marcas comerciales aún no tienen validada la auto-toma y otras requieren adquirir por separado (con otro proveedor) este dispositivo. Las guías clínicas propuesta por OMS y varios países en el mundo apoyan el uso de estas metodologías como estrategia diagnóstica; su cobertura es explícita en países desarrollados y se encuentra en implementación en nuestra región Las evaluaciones económicas evaluadas de organismos de referencia avalan su utilización, demostrando ahorros de costos y mejor perfil de eficacia global en la patología, aunque consideran mandatorio un gran cambio operativo y cultural para los médicos, pacientes y laboratorios para que la implementación sea exitosa (requiriendo adecuada planificación, financiación y coordinación).

Citologia em meio líquido para rastreamento de câncer de colo de útero e lesões precursoras / Liquid-based cytology for screening for cervical cancer and precursor lesions

INTRODUÇÃO: O câncer do colo de útero (CCU) mata mais de 250 mil mulheres por ano no mundo. Na América Latina, a incidência do câncer do colo do útero é considerada uma das maiores do mundo, correspondendo a até 25% de todos os tipos de câncer em mulheres (1). No Brasil, em 2018, estima-se 16.370 casos novos de câncer do colo do útero (2). Para combater o câncer de colo uterino, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem concentrado esforços na prevenção secundária, com o rastreamento por meio do exame Papanicolau colhido através do Método de Citologia Convencional (CC) na população feminina sexualmente ativa. A recomendação seguida pelo Ministério da Saúde, desde 1988 é da Organização Mundial da Saúde (OMS), que propõe a realização do exame a cada três anos, para mulheres de 25 a 64 anos, ou antes desta faixa etária, caso já tenha iniciado a atividade sexual, e após dois acompanhamentos anuais negativos (Instituto Nacional de Câncer, 2016). O método de Citologia em Meio Líquido (CML), aprovado para uso clínico desde 1996, veio aperfeiçoar a coleta de material de colo de útero para o exame citopatológico, o pode trazer benefícios em termos de diminuição de amostras insatisfatórias. PERGUNTA: O método de Citologia em Meio Líquido é eficaz, seguro e custo-efetivo, quando comparado com o método citologia convencional (CC) para detectar as lesões e as anormalidades das células endocervicais uterinas? TECNOLOGIA: Método de Citologia em Meio Líquido (Liqui-PREP®). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: O demandante realizou revisão sistemática da literatura e incluiu cinco estudos de metanálise ou revisão sistemática de comparação de CML e CC. Apesar da heterogeneidade dos resultados, a maioria dos estudos incluídos mostrou acurácia semelhante entre as técnicas ou pequena vantagem não-significativa em favor da CML, principalmente com relação a sensibilidade. Aparece com mais clareza nos resultados a redução do percentual de amostras insatisfatórias com CML, embora a magnitude dessa diferença tenha variado amplamente entre os estudos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante realizou análise de custo-minimização, comparando a CML com a CC para o contexto do SUS. O resultado principal foi o custo adicional de R$ 2,78 por amostra coletada. No entanto, é importante considerar que há limitações da metodologia, particularmente com relação aos pressupostos de taxas de exames insatisfatórios e com relação a escolha das fontes e ausência de análises de sensibilidade, tornando limitada a aplicação dos resultados. CONSIDERAÇÕES: Na análise das informações apresentadas no relatório elaborado pelo demandante, alguns pontos merecem destaque. O desempenho do CML, do ponto de vista de acurácia e utilidade diagnóstica, foi semelhante ou marginalmente superior em relação à CC. Esses dados de eficácia são derivados de revisões sistemáticas cujos estudos incluídos foram de qualidade moderada, com alguma heterogeneidade de resultados. Por outro lado, o impacto orçamentário incremental previsto foi de mais de 50 milhões de reais em cinco anos, mesmo na estimativa mais otimista. As análises econômicas apresentadas têm nível de incerteza elevado e potenciais limitações metodológicas sérias. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 59/2019 foi realizada entre os dias 10/10/2019 e 29/10/2019. Foram recebidas 38 contribuições, sendo 08 técnico-científicas (38% das contribuições concordavam, 38% discordavam e 24% não concordavam nem discordavam da recomendação preliminar) e 30 de experiência ou opinião (70 % discordavam da recomendação preliminar). Após avaliação das contribuições, discutiu-se que a demanda, em realidade, refere-se à solicitação de incorporação de insumo (Liqui-PREP®) a ser utilizado no processo de coleta de amostra do colo de útero ­ houve recomendação favorável à sua utilização no SUS, mantendo-se os procedimentos atuais na Tabela SIGTAP (de coleta de material e de exame citopatológico cérvico-vaginal), sem alteração de valor e com adequação da descrição dos mesmos, caso seja necessário. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 83ª reunião ordinária, no dia 06/11/2019, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do processo de coleta de amostras citológicas no sistema de citologia em meio líquido, sem a criação de novos procedimentos de coleta de material e de exame citopatológico cérvico-vaginal, para o rastreamento de câncer de colo de útero e lesões precursoras, no Sistema Único de Saúde. DECISÃO: Incorporar a citologia em meio líquido para o rastreamento de câncer de colo de útero e lesões precursoras, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, de acordo com a Portaria nº 63, publicada no Diário Oficial da União nº 242, seção 1, página 420, em 16 de dezembro de 2019.

Excisão tipo 2 do colo uterino na tabela de procedimentos, medicamentos, órteses/próteses e materiais especiais do SUS / Excision type 2 of the uterine cervix in the table of procedures, medicines, orthoses / prosthetics and special materials of the SUS

Tomando como base a Portaria SAS/MS nº 497, de 09 de maio de 2016, que aprova as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero e estabelece nova nomenclatura para os procedimentos relacionados ao rastreamento dessa neoplasia maligna, solicitam-se as alterações de nome, descrição e atributos de procedimentos e a inclusão de um novo procedimento na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. A constatação de que alguns termos têm sido usados indistintamente para procedimentos excisionais diferentes motivou a inclusão de uma classificação de tipos de excisão em função de cada tipo de ZT [zona de transformação] na nova nomenclatura colposcópica recomendada pela IFCPC [International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy] a partir de 2011. No Brasil, também se observa certa confusão. O termo CAF (Cirurgia de Alta Frequência), introduzido no final dos anos 1980, serviu para popularizar o método de excisão da ZT com JEC [junção escamo-colunar] visível e até o primeiro centímetro do canal. Esse termo foi utilizado em material para orientação profissional preparado pela ABPTGIC [Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia] e mantido nas diretrizes brasileiras de 20064. Todavia, o termo CAF passou a ser utilizado indistintamente para biópsias e, com a disseminação de técnicas de conização por eletrocirurgia, tornou-se muito difícil saber qual o procedimento realizado quando havia o relato de uma mulher ter sido submetida a uma CAF. Para disciplinar o uso desses termos, o Ministério da Saúde definiu, em 2010, que o tratamento excisional ambulatorial deveria ser chamado de EZT [excisão da zona de transformação]. Qualquer outra abordagem que tenha por objetivo retirar a ZT endocervical era denominada conização, independente do método utilizado para sua realização (por eletrocirurgia, por laser ou bisturi convencional). A Inclusão de procedimento Consiste na retirada da zona de transformação ectocervical e parcialmente endocervical, por meio da cirurgia de alta frequência e com profundidade máxima de 1,5 a 2,0 cm. Possui objetivo terapêutico, sendo realizado ambulatorialmente, sob anestesia local e visão colposcópica. Recomendada para o tratamento de lesões pré-invasivas diagnosticadas por biópsia prévia ou como parte do método "ver e tratar" quando a zona de transformação está completamente visível, mas tem componente endocervical (junção escamo-colunar completamente visível, mas situada na endocérvice ­ zona de transformação tipo 2). Ressalta-se que esta solicitação visa a adequar os procedimentos tabelados às novas descrições adotadas nas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, de 2016, e permitir melhor codificação e informação sobre casos atendidos e os procedimentos realizados para o tratamento cirúrgico resultante do rastreamento do câncer do colo do útero no Sistema Único de Saúde. A inclusão do novo procedimento não traz impacto financeiro, pois trata-se de duplicação do procedimento 04.09.06.008-9, para especificar a profundidade intermediária da retirada da zona de transformação (de 1,5 a 2,0 cm), ficando esse procedimento relativo à profundidade de até 1,0 cm e o procedimento 04.09.06.003-8, a 2,0 a 2,5 cm, classificação que melhor orienta a conduta terapêutica subsequente e o prognóstico dos casos. Na data de 06/10/2016, em sua 49ª Reunião ordinária, os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário deliberaram pela incorporação do procedimento "Excisão Tipo 2 do Colo Uterino" na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais do SUS. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 216/2016. A Portaria Nº 39, de 30 de novembro de 2016 - Torna pública a decisão de incorporar o procedimento "Excisão Tipo 2 do Colo Uterino" na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.